《沈漁邨精神病學》(陸林)第一章 精神病學概論

  『沈漁邨精神病學』第一章 精神病學概論
 
  第一章 精神病學概論
 
  第一節 精神病學的任務與使命
 
  精神病學(psychiatry)是研究精神疾病的病因、發病機制、臨床表現、發展規律、治療、預防及康復的一門臨床醫學。精神病學的生理基礎是神經科學,心理基礎則與心理學、社會學、人類學等學科密切相關。
 
  一、精神病學概述
 
  精神病學最初是與神經病學合并在一起的,隨著它的成熟與發展,在20世紀中期與神經病學逐漸分離。隨著學科的發展,按照研究對象、研究領域以及研究方法等存在的差異,精神病學又產生一些分支學科和特殊的研究領域。臨床精神病學(clinical psychiatry),是研究精神疾病的臨床診斷以及臨床治療技能的學科,是精神病學的重要分支。生物精神病學(biological psychiatry)是利用分子生物學技術、影像學技術、電生理技術、生物化學技術等技術手段來研究精神疾病病因、病理生理機制以及實驗診斷標準的學科,主要圍繞著精神疾病的分子遺傳、神經生化、精神藥理及神經免疫等方面探討其病因、發病機制、治療及預后。20世紀50年代初期Bennett最早提出“生物精神病學”的概念并在《美國精神病學雜志》撰文發表。隨后第一個抗精神病藥物氯丙嗪、抗抑郁藥異丙煙肼和米帕明的出現,促進了精神分裂癥多巴胺假說和抑郁癥單胺能假說的建立,奠定了現代生物精神病學的理論基礎。近30年來,分子遺傳學和神經影像學技術在精神病學中的應用,促進了生物精神病學的飛速發展,為揭示精神疾病的病因及發病機制提供了科學的理論依據。研究精神疾病在老年期的特殊表現以及老年期特殊的精神障礙及精神衛生問題的學科,稱為老年精神病學(geriatric psychiatry),老年精神病學是老年醫學的重要組成部分,它的出現是醫學科學發展的必然。1973年,英國皇家精神科醫師學院率先成立了老年精神疾病學術研究組,并于1988年正式將老年精神病學單獨列為一個專業。隨后,世界上眾多國家爭相效仿,使老年精神病學在短短20多年的時間里取得了長足的進步。如今,在歐美等發達國家,醫學本科生和研究生均需要接受老年精神病學??浦R的培訓,不少國家將老年精神病學作為精神病學的一個亞???。與之相類似的是,研究精神疾病在兒童及青少年期的特殊表現以及在此時期所發生的特殊精神疾病及精神衛生問題的學科,稱為兒童精神病學(children psychiatry),其內容主要是探討兒童精神障礙的病因和發病機制,包括兒童心理與生理的發育和發展、兒童情緒障礙、兒童行為障礙、兒童器質性和癥狀性精神病、兒童期不明原因的精神障礙等。此外,涉及對非精神??漆t生的精神病學知識教育以及研究和解決軀體疾病中所出現的精神癥狀以及精神衛生問題的學科,稱為聯絡-會診精神病學(consultation-liaison psychiatry),它已成為精神病學的一個重要分支,在國外也稱為綜合醫院中的精神病學(psychiatry ingeneral hospital),是連接精神病學和普通醫學的一座橋梁,其工作重點是精神科醫生在綜合醫院中開展的臨床、教學和科研工作,探討心理、社會因素、軀體疾病和精神障礙之間的關系,進而從心理、社會和生物醫學三方面來診斷和處理患者,聯絡-會診精神病學醫生在具體臨床工作中起到了不可替代的作用。司法精神病學(forensic psychiatry)是研究和解決有各種精神障礙的人在刑事訴訟和民事訴訟中地位與法律責任的學科,屬于精神病學與法學之間的交叉學科,重點研究各種精神疾病的患者在刑事犯罪、民事法律關系和訴訟中的地位、能力問題,進行司法精神病學鑒定(法醫精神病學鑒定),以判明精神病患者的責任能力和行為能力,包括刑事責任能力、民事行為能力、訴訟能力、作證能力以及服刑能力等,為司法部門進行審判提供科學的依據。司法精神病學鑒定所見的各種精神疾病,往往由于產生于拘捕、審訊、監禁、執行刑罰的特殊環境中,其臨床表現常與一般精神疾病臨床所見不同,而具有某些特點,如反應性精神病比較多見,還可見到罕見的短暫性精神病性障礙,以及精神疾病的偽裝。對詐病需經司法精神病學鑒定,以鑒別其真偽。此外,是否需要對特定的精神疾病患者設置監護,也須司法精神病學專家予以鑒定。社會精神病學(social psychiatry)是一門研究個體所處的社會文化環境對于精神疾病的發生、發展、轉歸及預后影響以及個體行為問題的學科,著重探討利用心理、社會、文化、生態學等有關因素防治精神障礙。研究精神藥物的分類及其對于精神疾病和行為問題的作用機制、作用效果等的學科,稱為精神藥理學(psychopharmacology),又稱神經精神藥理學,是一門研究藥物與機體,特別是中樞神經系統相互作用的學科,是藥理學發展的一個新的重要分支。主要任務是探討精神藥物的作用原理和規律,以指導臨床合理用藥,并對精神疾病進行有效的防治。其次是通過藥物作用機制的研究,探討精神疾病的病理和可能的發病原理,為研制新藥和探索精神疾病病因提供依據。隨著對于精神疾病認識水平的提高,涉及精神病學學科的分支或將還會增加或重新進行整合。
 
  二、精神病學的任務與使命
 
  新的醫學模式(即生物-心理-社會醫學模式)強調醫學服務對象是完整的人,是生活在一定的社會環境中、具有復雜心理活動的人,而不僅僅是一架“生理機器”。精神病學主要任務有兩個方面:其一,是研究各類精神疾病的病因、發病機制、臨床表現、治療和預防;其二,是研究社會心理因素對人體健康和疾病的影響。當代精神病學的概念已經遠遠超過傳統精神病學所涵蓋的范疇,其服務與研究對象也大大拓寬,不僅包括傳統重性精神障礙如精神分裂癥、雙相情感障礙等,還包括神經癥、適應不良等輕性精神障礙,不僅研究各種精神疾病的發生發展規律,而且還要探討如何保障和促進人群心理健康,以減少和預防各種心理或行為問題的發生?,F代精神病學的服務模式也從封閉式管理逐步轉變為開放或半開放式管理,此外,由于新型精神藥物的出現,以及對精神疾病康復和預防的重視,精神障礙患者的預后已大為改觀。
 
  第二節 精神病學發展簡史
 
  精神病學的發展歷史,像整個醫學的發展一樣,受到當時的生產力水平、社會政治經濟狀況、基礎科學水平、哲學思潮以及宗教的影響,在不同國家或地區經歷了不同的發展道路。
 
  一、西方精神病學發展簡史
 
  公元前5世紀到公元5世紀,古希臘和古羅馬的奴隸社會處于繁榮時期,醫學有了巨大進步,精神病學也積累了相當可觀的觀察材料,在此基礎上對精神疾病進行了初步分類,對某些精神疾病的原因有了初步了解。精神疾病的多種治療或康復方式如藥物治療、心理治療、物理治療、娛樂和工作制度、康復環境等,都是在此時打下的基礎。在對待精神病患者的態度方面,很多醫學家發揚人道主義的精神,反對虐待患者,為后世樹立了良好的榜樣。在古代歐洲,希臘是精神病學發展較快的國家。公元前5世紀起,被歐洲人尊為“醫學之父”的古希臘最偉大的醫學家希波克拉底(Hippocrates)認為身體由四種體液所組成:痰液、黃膽汁、黑膽汁、血液,痰液過多就會造成癡呆,黃膽汁造成癲狂,黑膽汁造成憂郁。他創造了“癔癥”一詞,意為“游走的子宮”,認為沐浴、膳食調養、改善衛生條件是保持良好健康的要素,他開給精神障礙患者的藥方通常是放血和通便。希波克拉底認識到腦是人體最重要的器官,他說“腦是人類喜悅、歡笑和熱情的發源地,也是痛苦、悲傷和眼淚的起源,腦同時也是意識的載體。”希波克拉底建立了第一個精神障礙分類:癲癇、躁狂、憂郁、偏執,并試圖描述各類人格特點。在古羅馬時代,醫學繼承了希臘醫學的傳統,醫生開給患者的處方通常是沐浴、鍛煉、按摩和飲用葡萄酒,古羅馬人認為情欲是導致癲狂的主要原因,最好的辦法是通過理智和行為恢復心神平靜。古羅馬最偉大的醫生是蓋倫(Claudius Galenus,129~199),他在希波克拉底的學說基礎上發展了熱、冷、干、濕的概念,并認為精神障礙也可導致軀體疾病。
 
  到了中世紀(公元476年至17世紀),由于醫學被神學和宗教所掌控,精神病患者被視為魔鬼附體,采用拷問、烙燒、坑害等苦刑來處罰,使精神病患者處于十分悲慘的境地,精神病學不但沒有發展甚至在某些方面出現了倒退。在文藝復興時期,精神疾病患者的境遇稍有一些好轉,驅逐和禁閉是最普遍被采用的對待精神疾病患者的方式,例如有些國家通過“愚人船”將患者送上海洋上的孤島。
 
  18世紀法國大革命后,比奈爾(Pinel,1754~1826)被認為是現代精神病學的奠基人,提出解除患者的枷鎖和以人道主義態度對待精神病患者,故被稱為精神疾病患者的解放者。此外,比奈爾還建立了巡視患者和記錄病情制度,并試圖分析和歸納精神疾病的癥狀,對患者實施人道主義治療,他把精神病分為憂郁癥(智力功能障礙)、躁狂癥(伴有或不伴有譫妄的神經興奮過度)、癡呆(思維過程的障礙)、白癡(智力及情感的消失)四類。在治療方面,比奈爾提出醫師要理解患者的感情,并組織患者參加醫院內各項活動。
 
  在19世紀,現代精神病學的許多重大事件都發生在法國。法國精神科醫師一向重視對患者臨床表現的描述,他們還強調精神病學和神經病學的緊密關系,重視精神病學的司法問題,力圖改善精神病院的條件。突出人物除比奈爾外,還有他的得意門生埃斯奎羅爾(Esquirol ED,1772~1840)。埃斯奎羅爾在1837年所寫的教科書《精神病學》,以敘述清晰見長,并引用了臨床的統計數字,故很快成為一本著名的精神科教科書。他給幻覺和單狂(相當于現在的偏執妄想)下了明確的定義,強調了情緒因素在病因中的作用,在治療中主張用健康情緒代替病態情緒,強調環境治療和集體活動。他對推動法國在1838年通過有關精神病的法案起到了重要作用,這個法案對以后其他國家的有關立法也產生了一定的影響。埃斯奎羅爾的學生福爾雷特(Farlret JP,1794~1870)在 1854年與貝勒奇(Bailarger JGF,1806~1891)首先描述了躁狂和抑郁可在同一個患者身上交替出現的現象,奠定了后來克雷丕林(Kraepelin E,1856~1926)所描述的躁狂抑郁癥的臨床基礎。
 
  19世紀中葉,遺傳退化學說在法國占重要地位,其代表人物有莫萊(MorelBA,1809~1873),莫萊認為精神疾病是一種由遺傳決定的退化現象,因而對預后持悲觀態度。他首先描述和提出了“早發癡呆”的病例和名稱,認為這是一種退化性疾病,這一觀點對克雷丕林影響很大。
 
  19世紀下半葉,催眠術開始盛行,法國神經病學家沙可(Charcot JM,1825~1893)對歇斯底里發生了興趣,研究了歇斯底里與催眠現象的關系,認為兩者密切相關。雖然當時就有人指出催眠現象亦可見于正常人,不一定全是病態,但由于沙可的威望,他的觀點引起了當時社會的重視,導致許多人對歇斯底里和催眠發生了興趣,包括弗洛伊德(Freud S,1856~1939)在內,同時也引起了人們對神經癥研究的熱情。以后,珍尼特(Janet P,1859~1947)、巴彬斯基(Babinski J,1857~1932)等也對歇斯底里進行了研究。珍尼特認為歇斯底里是人格分離造成的,他還首先提出了精神衰弱的概念。巴彬斯基對歇斯底里的鑒別診斷做了很多的研究,提出了歇斯底里性癱瘓與器質性癱瘓的鑒別診斷要點。與精神病的診斷很有關系的智力測驗,首先由法國心理學家比內特(BinetA,1857~1911)提倡使用。
 
  19世紀上半葉,德國的精神病學帶有很濃厚的哲學色彩,有許多關于概念的爭論,臨床上沒有突出的建樹。這一時期值得提出的人物是海因羅斯(Heinroth JC,1733~1743),他強調精神活動的統一性,他還強調心理沖突在精神疾病病因中的作用,并首先提出了“心身的”(psychosomatic)一詞。19世紀末20世紀初,德國精神病學的發展取代了法國的地位,在當時歐洲起主導作用。這一時期的重要人物有格里辛格(Griesinger W,1817~1868),他在1845年出版的《精神疾病的病理和治療》被認為是當時最具有權威性的精神病學教科書。他十分強調精神疾病的器質性基礎,他的觀點在當時歐洲精神病學界產生了重大影響,推動了對器質性精神病的研究??桋U姆(Kahlbaum,1828~1899)和赫克(Hecker E,1843~1909)分別描述了緊張癥(1868)和青春期癡呆(1870),成為精神分裂癥發展史上的重要人物。
 
  德國最杰出的精神病學家是克雷丕林,他的主要貢獻是:整理歸納了前人的工作,提出了一個精神疾病的分類系統,后來被許多國家的學者接受,成為現在世界精神疾病的分類基礎;提出了“早發癡呆”的較完整的概念;提出了躁狂抑郁性精神病,并與早發性癡呆進行了區分??死棕Я质且粋€杰出的臨床學家,非常強調臨床觀察和隨訪研究,認為對病因未明的精神病,其預后的相關研究對明確診斷有重大的價值,這一觀點目前仍被人們所沿用。
 
  英國的康諾利(ConollyJ,1794—1866)提出了不約束患者的觀點,并在他主管的精神病院里付諸實踐。雖然完全廢除約束在臨床實踐中有許多困難和阻力,但后來還是被歐美許多精神病院所接受。英國的圖克(Tuke DH,1827—1895)是英國精神病學史上的一個重要人物,他對精神病院的管理改革也做出了很大的貢獻。
 
  瑞士的布魯勒爾(BleulerE,1857—1939)是19世紀末20世紀初的著名精神病學家,他在1911年提出了“精神分裂癥”的病名,取代了克雷丕林的“早發癡呆”,迄今已為世界精神病學界所接受。并且提出精神分裂癥的4A癥狀,即聯想障礙(association disturbances)、矛盾意向(ambivalence)、情感淡漠(apathy)、內向性(autism)。 瑞士出生的梅耶(Meyer A,1866~1950)在 1892年移居美國后提出了“精神生物學”觀點,在20世紀上半葉曾風靡英國,他本人也成為美國精神病學界的領袖人物。
 
  奧地利的弗洛伊德(FreudS,1856~1939)是精神分析學派的創始人,他的學說在20世紀上半葉是美國精神病學的主要理論基礎,對西歐其他國家也有很大的影響。
 
  19世紀俄國最著名精神病學家是柯薩可夫(Korsakoff SS,1854~1900),他對俄國精神病學有很多的貢獻,以他的名字命名的柯薩可夫綜合征(遺忘綜合征)現仍被各國文獻所采用。著名的俄國生理學家巴甫洛夫(1849~1936),主要從事高級神經活動生理學研究,提出了條件反射學說,對精神病學有很大的貢獻。
 
  在美國,拉什(Ruch B,1745~1813)也受到比奈爾的影響,他結合自己的實踐,形成了一套精神疾病理念體系,于1812年編寫了《心靈疾病的醫學詢問和觀察》一書,此書成為19世紀末葉美國唯一的精神病學教科書。拉什在理論上認為精神病是腦的器質性疾病,但在實踐上他非常重視心理社會因素的作用。拉什被認為是“美國精神病學之父”,他的肖像迄今一直印在美國精神病學協會的會徽上。
 
  精神疾病的治療經歷了漫長的過程,直到20世紀才有了較大的發展。在20世紀30年代出現了“軀體治療”,包括胰島素治療、電休克治療等。薩科(Sakel,1933)首先報道應用胰島素昏迷治療精神障礙獲得成效。此后,經多年實踐證明,這種療法確有一定效果,但有較多的缺點,如操作技術復雜,治療過程中可能會發生嚴重的并發癥甚至危及生命等,目前該治療方式已較少應用。電休克治療是以一定強度的電流通過大腦引起全身抽搐來治療精神疾病的一種方法,由于其操作方便易行,見效迅速,使精神病患者自殺的人數大為減少,精神病院的床位周轉加速,病房的面貌為之改觀。隨著電休克技術的改進,20世紀50年代又出現了改良電休克治療,目前已廣泛應用于臨床。
 
  20世紀50年代以后,精神藥物廣泛應用于精神病學領域,促進了當代精神病學的飛速發展。第一個抗精神病藥物氯丙嗪于20世紀50年代開始用于精神疾病的治療。法國化學家Paul Charpentier合成的吩噻嗪類藥物氯丙嗪作為一種麻醉增效劑被發現具有很好的鎮靜作用,后來試用于興奮躁動的精神分裂癥患者時出現了意想不到的結果,藥物不僅減輕了患者的興奮躁動癥狀,在重復使用后患者的精神病性癥狀如幻覺、妄想也得到緩解。氯丙嗪的臨床應用預示了精神分裂癥臨床治療學的革命性突破。大概同一歷史時期,臨床醫生觀察到異煙肼在治療結核患者時會提高患者的情緒,從而開發出結構類似的抗抑郁藥物,一方面具有抗抑郁作用,同時另一方面避免了嚴重的不良反應。近年來大量新型精神科用藥不斷問世,精神藥物的開發逐漸針對精神障礙發病機制中的各個環節,精神藥物治療的可接受性、總體預后都有相當改觀。
 
  進入21世紀以來,當代精神病學取得了飛躍式發展。隨著眾多基礎學科如遺傳學、神經生理、神經生化、精神藥理、神經免疫的迅速發展,分子生物學理論與應用上的長足進步,電生理學、腦影像學、心理測查等新技術在精神疾病的診治和研究中的廣泛應用,特別是社會學、社會心理學乃至人類學的理論在精神疾病以及心理行為問題的病因、治療、預防與康復等諸多領域中越來越受到重視,彰顯了人類對于精神疾病本質的認識發生了根本性的變化?,F今,人們不僅能深入到分子水平,如神經元細胞膜、受體、酶和氨基酸等不同分子水平去探索精神疾病的發病機制,而且還十分重視社會心理應激因素對精神疾病和各種心理和行為問題的作用。以生物、心理和社會三維的整體觀念,結合現代高水平的基礎醫學理論和日新月異的高科技技術去研究疾病本質和重視患者的權益是當代生物-心理-社會醫學模式的理論核心,這種疾病觀念是當代精神病學迅速發展的里程碑。
 
  二、中國精神病學發展簡史
 
  在我國,最早有關精神疾病現象的文字記載見于《尚書·微子》,“我其發出狂”,表明在殷末(約公元前11世紀)已有“狂”這一病名。到春秋戰國時期,學術昌盛,名醫輩出,通過長期大量的醫學實踐,我國醫學逐漸形成了較為系統的理論,在我國最古老的醫典《黃帝內經》中,就把人的精神活動歸之于“心神”的功能,還論述在劇烈的情感變化下,能引起軀體功能異常,如“怒傷肝,喜傷心,慮傷脾,憂傷肺,驚傷腎”等。到了秦漢,歷代醫學家又先后編纂成了幾部輝煌的古典醫學著作,流傳至今的有:《素問》《靈樞》《難經》《傷寒論》和《金匱要略》,在這些著作中,對諸多精神癥狀做了詳細的描述,歸類為“狂”“躁”“譫妄”“癲”“癡”“癇”等名稱,并宏觀地論述了這類疾病的病因、發病原理與癥狀。此后1000余年,我國精神病學基本上是沿著這條思路緩慢地向前發展。精神疾病的治療在我國一直是針灸和方藥并用,唐代名醫孫思邈所著《千金藥方》中記載了用針灸治療癲癇和狂癥的穴位,還引證了一醫案:給精神失?;颊叻镁?,調朱砂酸棗仁乳香散,患者連睡兩晝夜,醒后恢復常態,這是用藥物進行睡眠療法最早的記錄。
 
  19世紀末開始,國外精神病學開始傳入我國,國外一些教會在我國相繼成立了精神病院與收容所,如廣州(1898年)、北京(1906年),其后大連(1932年)、長沙(1934 年)、上海(1935 年)、成都(1944年)、南京(1947年)等地相繼建立了精神病醫療或教學機構,西方的精神病學理論逐漸傳入我國。建國初期精神疾病的防治工作主要致力于建立新的精神病院和部隊復員精神病人康復,收容和治療無家可歸或影響社會治安的精神障礙患者。在師資力量較好的城市和精神病院,開展精神疾病??漆t師培訓班。為了加強學術交流,中華醫學會于1954年成立精神科學,并于同年創立了《中華神經精神科雜志》。1956年全國制定的12年科研規劃中,將常見的精神分裂癥和神經衰弱列為國家重點科研項目,推動了全國精神病專業研究工作的開展。20世紀60~70年代,全國各地開展了一些城鄉的精神病防治工作,開始注重精神病學的高級人才的培養,出版了我國學者組織編寫的精神病學教材,其中1961年人民衛生出版社出版的《精神病學》(華西醫科大學編寫)為我國正式出版的第一部高等醫學院校精神病學教材。20世紀80年代以來,我國社會經濟和醫藥衛生事業有較迅速的發展,精神病學的臨床、教學、研究工作也開始繁榮起來,與國際精神病學界也有了較多的交流,逐步走向世界。1982年在北京、上海兩地建立了世界衛生組織精神衛生研究和培訓中心,同年第一次在全國范圍內使用統一的國際通用篩選工具和診斷標準,進行了12個地區精神疾病流行病學協作調查,取得國內精神疾病流行病學較全面的資料。為了加強國際學術交流,提高臨床和實驗室的研究水平,我國先后制定了《中國精神疾病的分類方案和診斷標準》,如 CCMD-1(1986 年)、CCMD-2(1989年)和CCMD-3(2001年),這些均為臨床醫生不可缺少的診斷工具。1993年2月中華醫學會分別成立了神經病學分會和精神病學分會,1994年5月在福建省泉州市召開中華醫學會精神病學分會第一次全國學術年會,選舉張明園教授為首任主任委員。精神病學分會建會以來在加快學科建設、促進科學研究、推進臨床工作和加大國際國內交流方面取得了令人矚目的發展。2005年7月成立了中國醫師協會精神科醫師分會,于欣教授為首任主任委員,協會自成立以來,在精神科醫師教育和精神衛生知識的社會宣傳等方面的工作都有了長足的發展。21世紀以來,國家在精神病學的基礎建設、臨床研究以及人才培養方面,跨越式的加大投入,尤其是2013年5月1日《中國精神衛生法》的實施,不但為廣大的精神障礙患者提供了重要的法律保護,更為精神病學的臨床研究與醫學服務提供了有利的法律保障,揭開了精神病學科依法發展的重要一頁。2014年10月,國家衛生與計劃生育委員會、科學技術部和總后勤部衛生部共同認定北京大學第六醫院為國家精神心理疾病臨床醫學研究中心,陸林教授擔任首任中心主任,國家此項戰略舉措把中國精神衛生事業再次推上高速發展的新平臺,未來國際一流的精神衛生科研臨床成果將會不斷涌現。
 
  第三節 精神病學未來發展方向
 
  2010年第一期《Nature》雜志指出,下個10年是“精神障礙的10年(decade for psychiatric disorders)”。近期美國、歐洲以及中國“腦計劃”的提出,進一步為精神病學的發展創造了廣闊的平臺。
 
  一、解釋復雜行為的機制
 
  隨著科學技術的發展、方法學的創新,特別是基因組學與神經科學的發展,生物精神病學將有重大進展。目前快速測序技術的發展,促進了基因組學的改革,表觀遺傳學已經揭示了環境因素如應激、社會經歷如何影響機體行為的分子機制,光遺傳技術和 DREADD(designerreceptors exclusively activated by designer drug)已經能非常精確地繪制和操縱非人類動物的大腦環路。新技術已經提高了人類腦結構和功能影像的分辨率,傳感器技術正改變著行為學研究。將來應用創新的研究設計、基因分型技術、新的統計學和生物信息學方法,將明確精神疾病相關的變異基因,確定這些變異產生的生物學影響;明確經歷影響基因表達的分子機制;確定環境和生物因素如何改變精神疾病的基因風險;開發進行多水平數據整合分析的工具;將增強基因和環境交互作用的分析和解釋效力,也將會加速轉化這些知識到臨床實踐中為早期預測及干預提供基礎??傊?,精神疾病復雜行為的分子、細胞、神經通路將會進一步明確,應用于臨床的生物標志物和行為指標將會可以預測疾病發展變化,在基因組學、神經科學和行為科學新發現的基礎上將會發展出新的治療方法。
 
  從分子生物學探索精神疾病的病因以及神經可塑性是未來研究工作的重點,20世紀提出的各種神經生化假說將會進一步得到論證或挑戰,通過研究將揭示大腦是如何通過分子水平、細胞水平和系統水平發揮作用的,并且為了解精神疾病提供基礎。對典型行為或非典型行為產生的分子、細胞、神經環路機制將進行更詳盡的闡述。什么級別的神經元和膠質細胞參與了某一方面的心理功能;哪一個腦區參與了某個思維或行為以及這些腦區是如何聯系的。只有說明了神經環路的細胞成分才能很好地回答這些問題,包括他們的分子特性和解剖連接。新的工具和技術出現將拓寬生物研究范圍,從單個細胞分析到微電極技術到系統層面的腦影像技術,都是解決這些問題所必需的。腦功能影像學將會是精神病學研究的新熱點;目前對大腦的結構或活動了解甚少,許多結構的改變并沒有在尸體解剖結構上得到驗證,很多功能性改變也并沒有通過人體生理得到驗證。而在活體上對腦部受體和功能的動態研究將彌補既往在精神病患尸體腦組織上研究的不足,這對克服許多實驗混雜因素,提供研究的準確性和特異性,將是一個很大的進步。腦計劃研究將利用新的研究工具和技術來重建大腦環路,工具和技術的應用將進一步視覺化精神疾病的腦連接的結構和功能差異,將明確導致心理功能和心理失調的細胞和腦網絡,明確分子、細胞和環路發生了怎樣的生理特性變化導致了精神疾??;在分子、細胞和神經環路水平上開發人類受損的神經功能的生物標志物;開發新的技術、新的藥物和基因工具來調節精神疾病的信號通路和神經環路?,F行的分類診斷標準(ICD和DSM)均建立在臨床癥狀評估的基礎上,同一組類似癥狀卻可能由完全不同的生物學過程引起,隨著高新技術的發展以及對精神疾病研究的深入,未來以客觀的生物學指標為基礎來重新分類和定義精神疾病將成為可能。免疫學、神經內分泌學等多種學科與精神病學的有機結合勢在必行,精神病學將出現多個互相聯系但又互相獨立的分支學科。療效更好、不良反應更少的新型精神藥物的不斷推出,一方面將會使精神障礙患者的預后和生活質量大為改觀,另一方面也將深化對精神疾病病因學的認識。
 
  二、精神疾病干預措施精準化
 
  隨著精準有效的成像技術和分析方法的出現,科學家們擁有了示蹤大腦和行為發育的工具。與此同時,我們理解這些復雜的精神疾病相關過程的能力也將越來越強。為了了解不同人群中精神疾病發生和風險的影響因素,必須創建一個完整生命周期中大腦、認知和行為發育的典型和非典型的綜合性圖譜。描述整個生命周期中的行為發育以及相關分子、細胞和環路水平變化對于創建這個圖譜非常必要。通過研究將從生物和行為角度分析引起精神疾病發生的過程;發現典型和非典型精神健康發育的敏感期;確定調控發育完全和疾病進程的因素,強調敏感期對于干預的重要性。
 
  治療精神疾病的最好時機是在癥狀出現之前。及早干預需要可以指導醫務人員發現患者或高危人群的生物標志物。為了實現這一目標,研究必須能夠發現有較高預測價值的生物標志物和行為指標,盡可能早預測疾病的發生,最好能有一套簡單的具有高靈敏度和特異性的生理和(或)認知測試指導有效的個體化干預。未來將進行發現早期生物學和環境危險因素和保護性因素及其作為新興治療靶點的機制研究;開發可以預測不同人群中疾病發生、進程和干預效果的生物標志物和評估工具。
 
  在胎兒孕育晚期,大腦皮層中調控高級功能(包括認知)的最外層腦區會失去其光滑的外表而折疊成復雜的凹槽和皺紋,這個過程稱為折疊。盡管大腦最重要的發育發生在生命早期階段,以前的研究只能提供學齡兒童和青少年的大腦折疊過程的相關信息,而并不了解嬰兒大腦的折疊過程。目前已有研究人員開發出一種磁共振成像方法,使得示蹤嬰兒大腦的折疊成為可能。這些研究人員發現嬰兒大腦的皮質發育存在區域差異。高生長區域位于關聯皮層(腦皮層中參與高級過程如認知的一個區域),而低生長區域則位于感覺運動、聽覺和視覺皮層。既往研究結果顯示,童年早期和成年時期皮層的發育是不均一的,參與高級功能的腦區擴增非常迅速。大腦發育速度的差異可以促進對精神疾病的理解。因為研究表明許多神經發育疾病如精神分裂癥、孤獨癥和威廉姆斯綜合征中都存在異常的折疊形式。了解折疊形式將有助于學習何時何地進行干預從而使發育恢復正常。
 
  開發可以描繪精神疾病軌跡的技術已經進行了很長時間。早期工作提供了發育過程中大腦解剖結構改變的信息。在被譽為“大腦導航系統”的工作中,Allen腦科學研究所、耶魯大學、南加州大學和美國國家精神衛生研究院合作創建了一個全面的三維腦圖譜。圖譜不僅詳細介紹了大腦的解剖結構,而且闡述了胎兒孕中期大腦特定基因表達的特點。孕中期是大腦發育中細微突變可以引起長期嚴重后果如發生孤獨癥或精神分裂癥的風險增加的一段時期。了解某一特定基因開始表達的時間和位置將幫助我們理解精神疾病中基因表達破壞的過程,從而為發現治療靶點并進行早期干預提供重要線索。
 
  三、致力于疾病預防和治療
 
  精神衛生事業的關注點應放在更好的預防和治療,尤其是個體化治療。然而目前精神疾病現狀及預防、治療干預情況是:精神疾病的致殘率高,且有逐年增加的趨勢,重性精神疾病缺少真正具有突破性療效的藥物,心理干預不能保證對所有患者有效。為了更好地治療精神疾病,需要更精確的診斷,更明確的治療方向以及更加個性化的治療策略。目前,精神疾病防治處于不斷變化的階段。隨著新的醫療立法、新的利益相關者,以及新的臨床研究方式的出現,傳統的干預途徑正在發生改變。研究將集中在對于公共健康具有極大影響的干預療法探索,希望患者可以盡早接受最為有效的治療。治療方法不應受到社會經濟水平和社會群體(如性別、年齡、種族、民族、文化)的影響,應該適用于疾病嚴重程度和治療反應不同的個體。
 
  以往的藥物治療主要集中在單胺類轉運體和神經遞質受體,心理治療均基于傳統的學習理論。而新的研究成果則提示各種新的干預靶點及其潛在多元性。需要盡快探索治療機制,以納入或排除治療靶點。這就需要明確干預療法的治療靶點,并測試其療效。致殘率極高的精神疾病迫切需要新的干預措施,而新的干預措施則需要降低精神疾病的致殘率。探索識別和驗證與疾病機制相關的治療方法的新靶點;開發和驗證新的治療靶標的度量方法,以用于臨床試驗;發展客觀的替代措施,以評估治療方法是否影響了健康和生活質量。
 
  精神疾病的臨床試驗通常集中在基于癥狀診斷的患病個體,而不是基于行為狀態或生物因素而分層的個體群。因此,臨床試驗所用的受試者具有很高的異質性,對于疾病亞組的治療效果可能被掩蓋。發展新穎有效的生物標志物,對具有相同病因的患病人群進行亞組分類,不拘泥于傳統的診斷策略;發展個體化干預措施和策略,整合現有的干預措施和新的干預方法;新的干預方法可以對疾病的某一特定階段(如前驅期、初發期、慢性疾病期)具有顯著療效,或者對不同發育時期(如幼兒期、青春期、成年期、老年期)效果更佳,或者針對患者的個體特征;開發和改進新的替代研究設計和分析方法,以對干預方法進行精準測試。
 
  四、加強科技研究對公共醫療的影響
 
  以往的研究目標往往集中于發展新的診斷和治療方法,以期改善精神衛生保健水平。然而,這些科學技術的進步尚無法滿足迫切的公共健康需求,諸如自閉癥患病率增加,自殺率持續增長,部隊及退伍人員的心理健康需求高,青年早期精神疾病患者的治療延誤,以及嚴重精神疾病患者的慢性殘疾及死亡等一系列問題需要大力的學科支持與發展。一些科學研究已經開始應用在公共衛生領域,比如,美國國家精神衛生研究所(National Institute of Mental Health,NIMH)關于首發精神分裂癥患者康復(Recovery After an Initial Schizophrenia Episode,RAISE)的項目顯示,衛生服務研究可以通過優化現有治療結構和醫療服務提供來加速社區機構對早期精神疾病患者進行循證治療。在精神衛生健康的發展規劃中,應著重發展新的籌資和服務提供模式,同時在傳統醫療體系以外提供相關服務,如在學校、社區、工作場所及通過互聯網等,并且整合相關醫療服務。未來10年將有更多精神衛生生態系統的改變影響醫療服務的提供。技術進步如實時的健康信息、遠程健康狀況監測,以及個人與醫療服務系統和服務提供者交流方式的革命性轉變如電子郵件、短信、在線社交網絡等都有可能提高個人的就醫體驗滿意度。然而,科技的實現必須提升到戰略的高度。例如,在不同人群中提高醫療服務提供及改善精神衛生狀況的主要目標是什么;科學研究如何開發和利用新的手段和工具來達到這些目標;醫療數據如何在解決患者、供方以及醫療體系需求方面發揮作用;怎樣的研究方法可以達到最優的公共衛生影響;回答這些復雜的問題需要明白怎樣的合作關系可以更好、更有效率地解決這些問題。對利益相關者而言,學習型精神衛生服務(learningmental health care,LMHC)系統提供了一個合作和責任共擔的平臺。對于接受服務的個人,LMHC系統會根據個人信息提供診療建議,治療將根據患者情況不斷進行調整,同時相關信息會發布到醫療服務方及患者平臺。LMHC是以醫療服務消費者(即患者)為中心的體系,同時將整個醫療服務過程涉及的多方都納入其中。
 
  近年來,科學研究發現改善醫療服務的合理途徑。在所有層級、所有部門都存在優化現有醫療服務標準的機會。各地方的創新性舉措改善了醫療服務的效果,但是缺乏相關的循證研究證據支撐其規?;瘧?。同時,現有的精神衛生服務體系需要目標更加明確的可改善高質量、有效率的醫療服務提供的策略。特別是針對重癥精神疾病,需要研究公立及私立醫療機構在提供和負擔醫療服務方面不同策略的作用,如責任醫療組織、捆綁支付制度、績效籌資等。因此,使用現有的真實世界數據收集系統為提高不同人群的精神衛生醫療服務可及性、質量及公平性制定策略;發現、驗證和規?;呀浲度胧褂玫膭撔马椖縼砀纳迫鮿萑后w的精神衛生服務;優化成人和兒童中重癥精神疾病患者的籌資模式,以期通過公立和私立醫療服務體系為其提供有效的、效率高的醫療服務?,F階段,從科學研究到實踐之間的間隔太長,同時普遍存在對精神衛生有效干預措施應用不足的情況,因此需要較大的改變,以期改善公眾健康。研究提高基于循證醫學的干預措施的應用,可持續性地減少研究發現應用于臨床實踐的滯后,從根本上改變醫療服務的質量,減少不同人群醫療服務可及性及質量的差距。傳播和實施研究需要在醫療服務提供方、支付方及受益方間建立廣泛合作關系。因此未來將與關鍵的利益相關者合作,制定并確保循證策略的實施、維持和持續改進;建立擴大有效干預措施在公立和私立初級醫療機構、??茩C構及其他系統的應用;制定決策支持工具,增加公立和私立初級醫療機構、??茩C構及其他系統的精神衛生干預措施的有效性和持續改進。目前的服務供給模式未能充分滿足需求。以后將開發和研究精神衛生服務領域需要的新工具、手段,提供及時的、合理的、不斷改善的醫療服務;實施針對非傳統精神衛生服務機構的系統戰略,通過使用科技和其他方法來識別、支持與監測精神疾病患者醫療服務的效果;通過開發和檢驗醫療服務供給系統來針對不同疾病進展提供循證的醫療服務;通過開發和檢驗協同醫療決策系統來聯合不同的社會、醫療部門為重癥精神疾病患者和多重慢性疾病患者提供綜合的醫療服務。改善精神衛生服務的工具慢慢轉向強調團隊協作的醫療服務,系統整合,技術進步,數據匯總以及新型籌資方式。接下來的發展需要重點關注精神疾病患病率,醫療服務質量,醫療服務差異以及新的技術對于醫療可及性、效率、臨床效果及流行病學指標的影響。未來,將需要更多新的研究設計、方法和統計技術來評估服務改善成果,同時促進來自數據公司相關復雜數據的分析工作。為促進相關研究的發展,需要繼續開發新的培訓模式,包括高級信息、通信技術及復雜數據的評估和分析策略。利用以公民為中心的科學和眾包來應對新的機遇;開發、應用基于醫療服務體系的評估平臺對不同人群及機構的精神疾病患病率、服務可及性、質量、效率及效果進行持續監測;開發適用于個人、醫療系統和人群的有效并可靠的醫療服務質量和效果測量手段。
 
  五、未來其他發展方向
 
  展望未來,人們將更方便快捷的獲取精神衛生知識,得到專業人員的幫助。未來將進一步探討應用智能手機、平板電腦、筆記本電腦等設備進行實時情緒監測的可能性。目前可以使用手機來提高患者依從性,或者收集相關活動及睡眠信息,更多的技術應用也逐漸浮現出來。心理衛生知識將日益普及,內外科醫生對心理障礙的識別率將大幅提高,市級綜合性醫院將建立精神科聯絡-會診機構,并且有專門的心理工作者和精神科醫生參加臨床各科的防治工作,臨床心身疾病的診療水平將會不斷提高。精神科醫生將會在睡眠醫學發展中發揮更為重要的作用,失眠障礙相關的生物學機制及神經認知特征將會進一步明確,在睡眠過程中對精神疾病進行治療將會成為現實,全國各地的睡眠中心、睡眠病房將會不斷涌現,睡眠健康知識將會在人群中廣泛普及。
 
  以患者為中心,強調功能恢復以及全病程治療的精神科治療理念將會進一步得到強化,精神疾病的康復與社區服務也將得到充分的發展。以功能訓練、全面康復、重返社會和提高生活質量為宗旨,逐步建立適合我國國情的社區康復模式,造就一批從事精神康復的專業工作者以及社區服務工作者,以促進精神疾病患者的心理社會康復。同時在社區實踐中檢驗干預措施的療效。發展和檢驗干預方法組分,這種干預需對患者的生活和功能有最大的影響;與主要的利益相關者,包括患者、治療提供者、付款人和其他研究資助群體,進行實效性試驗研究,在研究中采用新的工具以快速識別、判定、評估并隨訪參與者;提高有效性研究的實際意義,同時考慮到患者,提供者和組織層面的因素在實踐中對干預措施結果的影響。
 
  精神衛生的服務對象、服務重點將會進一步轉移,各種適應性不良行為、輕型精神障礙、心身疾病、兒童、老年心理衛生問題將會受到重視。精神科將會進一步分工和專門化。與此同時,精神科硬件與軟件環境建設更加優化,精神病院的現代化前景是實行院內園林化、室內家庭化、管理開放化、治療多元化。隨著各級政府的重視、精神衛生的立法、精神衛生知識的普及以及治療效果的提高,相信精神疾病患者將會受到更人道的對待,社會歧視也會逐漸減少。那么,從事精神科工作的醫務人員的工作環境、社會地位、收入水平也將會明顯改善。
 
  未來的精神科醫生將具備扎實的精神病學知識、深厚的人文素養、嚴謹的循證醫學思維、豐富的心理治療技能以及優秀的科研能力,心理健康將成為“十三五健康中國”規劃的重要組成部分,21世紀的精神病學將以驚人的速度和史無前例的輝煌成果與時俱進。(范滕滕 師樂 陸林)
 
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